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Pour valider ce formulaire, il faudra vous munir en jpg, png, ou pdf de la copie de votre carte agricole à jour.

IDENTITE

NOM & PRENOM :

VOUS ETES EN :

NOM DE VOTRE SOCIETE OU EI :

RIDET :

ADRESSE :

Code postal :

Commune :

Tél. :

Mobilis :

ASSURE CAMA :

Age :

E-mail :

Cochez ce qui vous correspond :

. J’exerce la profession en activité exclusive (100% foyer fiscal)

. J’exerce la profession en activité principale (51% foyer fiscal)

. J’exerce la profession en activité secondaire (-50 % foyer fiscal)

. Conjoint (conjointe)

. Retraité agricole

TYPES DE PRODUCTIONS PRINCIPALES

Remplissez ce qui correspond à votre activité

VEGETALE

Grandes Cultures

Grande cultures : Quoi / Surface / Quantité annuelle

exemple : maïs / 1 hectare / 2 tonnes - Blé / 2 hectares / 3 tonnes

Arboriculture

Arboriculture : Quoi / Surface / Quantité annuelle

exemple : maïs / 1 hectare / 2 tonnes - Blé / 2 hectares / 3 tonnes

Horticulture

Horticulture : Quoi / Surface / Quantité annuelle

exemple : maïs / 1 hectare / 2 tonnes - Blé / 2 hectares / 3 tonnes

Maraîchage

Maraîchage : Quoi / Surface / Quantité annuelle

exemple : maïs / 1 hectare / 2 tonnes - Blé / 2 hectares / 3 tonnes

Polyculture

Polyculture : Quoi / Surface / Quantité annuelle

exemple : maïs / 1 hectare / 2 tonnes - Blé / 2 hectares / 3 tonnes

Autres

Autres en végétal : Quoi / Surface / Quantité annuelle

exemple : maïs / 1 hectare / 2 tonnes - Blé / 2 hectares / 3 tonnes

ANIMALE

Bovin viande

Bovin : Quoi / Surface / Quantité annuelle

exemple : maïs / 1 hectare / 2 tonnes - Blé / 2 hectares / 3 tonnes

Ovin viande

Ovin : Quoi / Surface / Quantité annuelle

exemple : maïs / 1 hectare / 2 tonnes - Blé / 2 hectares / 3 tonnes

Porcin

Porcin : Quoi / Surface / Quantité annuelle

exemple : maïs / 1 hectare / 2 tonnes - Blé / 2 hectares / 3 tonnes

Apiculture

Apiculture : Quoi / Surface / Quantité annuelle

exemple : maïs / 1 hectare / 2 tonnes - Blé / 2 hectares / 3 tonnes

PECHE

Peche : Quoi / Surface / Quantité annuelle

exemple : maïs / 1 hectare / 2 tonnes - Blé / 2 hectares / 3 tonnes

Autres

Autres en animal : Quoi / Surface / Quantité annuelle

exemple : maïs / 1 hectare / 2 tonnes - Blé / 2 hectares / 3 tonnes

EMPLOYEUR

Nbre de salariés permanents :

Nbre de salariés temporaires :

Consommation annuelle de gazoil :

Pour ajouter d'autres informations :

ADHESION :3.000 F à l'année

à régler par VIREMENT BANCAIRE UNIQUEMENT

Fournir une copie de la carte agricole à jour :

Cochez :

. Oui j'y adhère

Au regard de la réglementation RGPD, vous nous donner l'autorisation de collecter, puis de traiter, à une fin strictement commerciale les informations que vous aurez fournies dans ce questionnaire

. Oui je consens